基本的なコンセプト
経腸栄養（PN）は、手術前後や重篤な患者への栄養補給として静脈から栄養を供給する方法です。すべての栄養は非経口的に供給され、完全静脈栄養（TPN）と呼ばれます。経腸栄養のルートには、末梢静脈栄養と中心静脈栄養があります。経腸栄養（PN）は、カロリー（炭水化物、脂肪乳剤）、必須および非必須アミノ酸、ビタミン、電解質、微量元素など、患者が必要とする栄養素を静脈から供給する方法です。経腸栄養は、完全な経腸栄養と部分的な補足的経腸栄養に分けられます。その目的は、患者が正常に食事ができない場合でも栄養状態、体重増加、創傷治癒を維持できるようにし、幼児が成長発達を続けられるようにすることです。静脈注入ルートと注入技術は、経腸栄養に必要な保証です。
適応症
経腸栄養の基本的な適応症は、在宅経腸栄養サポートを必要とする患者を含め、胃腸機能障害または胃腸不全の患者です。
有意な効果
1. 胃腸閉塞
2. 消化管の吸収障害： ① 短腸症候群：広範囲小腸切除＞70％～80％、 ② 小腸疾患：免疫系疾患、腸虚血、多発性腸瘻、 ③ 放射線腸炎、 ④ 重度の下痢、7日を超える難治性性欲減退。
3. 重症膵炎：まず輸液でショックやMODSを救出し、バイタルサインが安定した後、腸麻痺が解消されず経腸栄養が十分に耐えられない場合、経腸栄養の適応となります。
4. 高度な異化状態：広範囲の火傷、重度の複合損傷、感染症など
5. 重度の栄養失調：タンパク質・カロリー欠乏による栄養失調は、胃腸機能障害を伴うことが多く、経腸栄養が耐えられません。
サポートは有効です
1. 大手術および外傷の周術期：栄養状態が良好な患者には栄養補給は大きな効果がありません。むしろ、感染症の合併症のリスクを高める可能性がありますが、重度の栄養失調患者の場合は術後合併症を軽減することができます。重度の栄養失調患者は、手術前7～10日間の栄養補給が必要です。大手術後5～7日以内に消化管機能が回復しないと予想される患者は、術後48時間以内に十分な栄養が摂取できるまで、経腸栄養または食事による栄養補給を開始する必要があります。
2. 腸管皮膚瘻：感染制御と適切かつ十分なドレナージが確保されていれば、栄養補給によって腸管皮膚瘻の半数以上が自然治癒し、根治手術が最終治療法となっています。経腸栄養補給は、消化管液の分泌と瘻孔への血流を抑制し、感染制御、栄養状態の改善、治癒率の向上、手術合併症および死亡率の低減に効果的です。
3. 炎症性腸疾患：クローン病、潰瘍性大腸炎、腸結核などの活動期、あるいは腹腔内膿瘍、腸瘻、腸閉塞、出血などを合併している患者にとって、経腸栄養は重要な治療法です。症状の緩和、栄養状態の改善、腸管の休養、腸粘膜の修復促進などの効果があります。
4. 重度の栄養失調の腫瘍患者：体重減少が 10% 以上（正常体重）の患者の場合、手術の 7 ～ 10 日前から、手術後に経腸栄養または食事が再開されるまで、非経口または経腸栄養サポートを提供する必要があります。
5. 重要な臓器の機能不全：
① 肝不全：肝硬変患者は食事摂取量が不十分なため、栄養バランスが悪化します。肝硬変や肝腫瘍の周術期、肝性脳症、肝移植後1～2週間は、食事や経腸栄養が摂取できない患者には、経腸栄養による栄養補給が必要です。
② 腎不全：急性異化疾患（感染症、外傷、多臓器不全）と急性腎不全を併発した症例、慢性腎不全透析患者で栄養失調を呈し、食事や経腸栄養が摂取できないため経腸栄養を必要とする症例。慢性腎不全透析中は、静脈内輸血中に経腸栄養剤を投与することもあります。
③ 心肺機能不全：タンパク質・エネルギー混合栄養失調を伴うことが多い。経腸栄養は慢性閉塞性肺疾患（COPD）の臨床状態と消化管機能を改善し、心不全患者にも有益である可能性がある（エビデンス不足）。COPD患者における理想的なブドウ糖と脂肪の比率はまだ決定されていないが、脂肪比率を高め、ブドウ糖総量と注入速度をコントロールし、タンパク質またはアミノ酸を供給し（少なくとも1g/kg/日）、重症肺疾患患者には十分なグルタミンを使用する必要がある。肺胞内皮と腸管関連リンパ組織を保護し、肺合併症を軽減するのに有益である。④ 炎症性癒着性腸閉塞：術中4～6週間の経腸栄養は、腸管機能の回復と閉塞の緩和に有益である。
禁忌
1. 胃腸機能が正常で、経腸栄養に適応可能または5日以内に胃腸機能が回復する者。
2. 治癒不能、生存の見込みがなく、瀕死または回復不能な昏睡状態の患者。
3. 緊急手術が必要であり、手術前に栄養補給が実施できない人。
4. 心血管機能または重度の代謝障害をコントロールする必要がある。
栄養経路
適切な経腸栄養投与経路の選択は、患者の血管穿刺歴、静脈の解剖学的構造、凝固状態、経腸栄養投与の予定期間、治療環境（入院の有無）、基礎疾患の性質といった要因によって異なります。入院患者の場合、短期的な末梢静脈挿管または中心静脈挿管が最も一般的な選択肢です。入院以外の長期治療患者の場合、末梢静脈挿管または中心静脈挿管、あるいは皮下輸液ボックスが最も一般的に使用されます。
1. 末梢静脈内栄養経路
適応症：①短期の経腸栄養（2週間未満）、栄養液浸透圧1200mOsm/LH2O未満。②中心静脈カテーテルが禁忌または実行不可能。③カテーテル感染症または敗血症。
長所と短所：この方法は簡便で実施しやすく、中心静脈カテーテル挿入に伴う合併症（機械的、感染）を回避でき、静脈炎の発生を早期に検出しやすいという利点があります。短所は、注入時の浸透圧を高くしすぎないことと、繰り返し穿刺が必要となるため静脈炎が発生しやすいことです。そのため、長期使用には適していません。
2. 中心静脈経由の経腸栄養
（１）適応症：２週間以上の経腸栄養および栄養液浸透圧1200mOsm/LH2O以上。
（２）カテーテル挿入経路：内頸静脈、鎖骨下静脈または上肢末梢静脈を経由して上大静脈に至る。
メリットとデメリット：鎖骨下静脈カテーテルは移動や管理が容易ですが、主な合併症は気胸です。内頸静脈を介したカテーテル挿入は、頸静脈の動きとドレッシングが制限され、局所血腫、動脈損傷、カテーテル感染などの合併症がわずかに多くなります。末梢静脈から中心静脈へのカテーテル挿入（PICC）：中心静脈は橈側静脈よりも幅が広く挿入しやすいため、気胸などの重篤な合併症を回避できますが、血栓性静脈炎や挿管脱臼の発生率が高く、手術の難易度も高くなります。不適切な経腸栄養ルートは外頸静脈と大腿静脈です。前者は誤挿入率が高く、後者は感染性合併症の発生率が高いです。
3. 中心静脈カテーテルを通して皮下埋め込みカテーテルで注入する。
栄養システム
1. さまざまなシステム（マルチボトルシリアル、オールインワン、ダイヤフラムバッグ）による経腸栄養：
①複数ボトルの連続送液：複数の栄養液を混合し、「三方」またはY字型の輸液チューブを通して連続送液する方式です。シンプルで導入しやすい反面、多くの欠点があり、推奨すべきではありません。
②総合栄養液（TNA）またはオールインワン（AIl-in-One）：総合栄養液の無菌混合技術は、すべての経腸栄養日常成分（ブドウ糖、脂肪乳剤、アミノ酸、電解質、ビタミン、微量元素）をバッグに混ぜて注入することです。この方法は、経腸栄養の投入をより便利にし、さまざまな栄養素の同時投入は同化にとってより合理的です。仕上げポリ塩化ビニル（PVC）バッグの脂溶性可塑剤は特定の毒性反応を引き起こす可能性があるため、現在はポリ酢酸ビニル（EVA）が経腸栄養バッグの主な原料として使用されています。TNA溶液中の各成分の安定性を確保するために、指定された順序で調製を行う必要があります（詳細は第5章を参照）。
③ダイアフラムバッグ：近年、新技術と新素材プラスチック（ポリエチレン/ポリプロピレンポリマー）を用いた静脈栄養液バッグの完成品が開発され、新たに開発された完全栄養液製品（二室バッグ、三室バッグ）は室温で24ヶ月間保存可能で、院内調製による栄養液の汚染問題を回避できます。栄養ニーズの異なる患者の中心静脈または末梢静脈を介した静脈栄養注入に、より安全かつ便利に使用できます。欠点は、処方の個別化が不可能なことです。
2. 経腸栄養液の組成
患者の栄養ニーズと代謝能力に応じて、栄養剤の組成を処方します。
3. 経腸栄養用の特殊マトリックス
現代の臨床栄養学では、患者の忍容性を高めるために、栄養製剤をさらに改良するための新たな手法が用いられています。栄養療法のニーズに応えるため、特定の患者には、免疫機能、腸管バリア機能、そして体内の抗酸化能を高めるための特別な栄養基質が提供されます。新しい特別な栄養製剤は以下のとおりです。
①脂肪乳剤：構造化脂肪乳剤、長鎖・中鎖脂肪乳剤、オメガ3脂肪酸を豊富に含む脂肪乳剤など。
②アミノ酸製剤：アルギニン、グルタミンジペプチド、タウリンなどを含む。
表4-2-1 外科患者のエネルギーとタンパク質の必要量
患者の状態 エネルギー Kcal/(kg.d) タンパク質 g/(kg.d) NPC: N
正常・中等度の栄養失調 20～250.6～1.0150:1
中程度の応力25〜301.0〜1.5120:1
高代謝ストレス 30～35 1.5～2.0 90～120:1
バーン35~40 2.0~2.5 90~120:1
NPC: 非タンパク質カロリー対窒素比
慢性肝疾患および肝移植に対する経腸栄養サポート
非タンパク質エネルギー Kcal/(kg.d) タンパク質またはアミノ酸 g/(kg.d)
代償性肝硬変25～35 0.6～1.2
非代償性肝硬変 25～35 1.0
肝性脳症 25～35 0.5～1.0 （分岐鎖アミノ酸の割合を増やす）
25～35 肝移植後1.0～1.5
留意事項：経口栄養または経腸栄養が通常優先されますが、耐えられない場合は非経口栄養が使用されます。エネルギーはブドウ糖[2g/(kg.d)]と中長鎖脂肪乳剤[1g/(kg.d)]で構成され、脂肪はカロリーの35〜50％を占めます。窒素源は複合アミノ酸で供給され、肝性脳症により分岐鎖アミノ酸の割合が増加します。
急性腎不全を合併した急性異化疾患に対する経腸栄養サポート
非タンパク質エネルギー Kcal/(kg.d) タンパク質またはアミノ酸 g/(kg.d)
20～300.8～1.21.2～1.5（毎日透析患者）
留意事項：通常は経口または経腸栄養が望ましいが、忍容性が低い場合は経腸栄養が用いられる。エネルギーはブドウ糖（3～5g/(kg/日)）と脂肪乳剤（0.8～1.0g/(kg/日)）から構成される。この時期、健常者の非必須アミノ酸（チロシン、アルギニン、システイン、セリン）は条件付き必須アミノ酸となる。血糖値とトリグリセリド値をモニタリングする必要がある。
表4-2-4 完全静脈栄養の1日推奨摂取量
エネルギー 20～30Kcal/(kg.d) [水分補給 1Kcal/(kg.d)あたり1～1.5ml]
グルコース 2～4g/(kg.d) 脂質 1～1.5g/(kg.d)
窒素含有量 0.1~0.25g/(kg.d) アミノ酸 0.6~1.5g/(kg.d)
電解質（成人の経腸栄養における平均1日必要量）ナトリウム80～100mmol、カリウム60～150mmol、塩素80～100mmol、カルシウム5～10mmol、マグネシウム8～12mmol、リン10～30mmol
脂溶性ビタミン：A2500IUD100IUE10mgK110mg
水溶性ビタミン：B13mgB23.6mgB64mgB125ug
パントテン酸15mg、ナイアシンアミド40mg、葉酸400ugC100mg
微量元素：銅0.3mg、ヨウ素131ug、亜鉛3.2mg、セレン30～60ug
モリブデン 19ug マンガン 0.2~0.3mg クロム 10~20ug 鉄 1.2mg
投稿日時: 2022年8月19日