近年、「摂食不耐症」という言葉が臨床の場で広く使われるようになりました。経腸栄養と聞けば、多くの医療従事者や患者、そしてその家族は、耐性や不耐症の問題を連想するでしょう。では、経腸栄養耐性とは一体何を意味するのでしょうか？臨床現場では、患者が経腸栄養不耐症になった場合、どのような対応を取れば良いのでしょうか？2018年全国集中治療医学年次総会において、記者は吉林大学第一病院神経科の高藍教授にインタビューを行いました。
臨床現場では、病気のために通常の食事だけでは十分な栄養を摂取できない患者さんが多くいます。このような患者さんには、経腸栄養が不可欠です。しかし、経腸栄養は想像するほど簡単ではありません。患者さんは、食事療法の過程で、それを耐えられるかどうかという問題に直面しなければなりません。
高藍教授は、耐性は消化管機能の兆候であると指摘しました。研究によると、内科患者のうち、早期に全経腸栄養を摂取できるのは50%未満です。一方、集中治療室の患者では、60%以上が消化管不耐症または消化管運動障害により経腸栄養を一時的に中断しています。患者が摂食不耐症を発症すると、目標の摂食量に影響を与え、臨床転帰の悪化につながる可能性があります。
では、患者が経腸栄養に耐えられるかどうかをどのように判断するのでしょうか？高藍教授は、患者の腸音、嘔吐や逆流の有無、下痢の有無、腸拡張の有無、胃残渣の増加の有無、経腸栄養開始2～3日後に目標量に達するかどうかなどを、患者が経腸栄養に耐えられるかどうかを判断する指標として挙げています。
経腸栄養投与後に不快感がない場合、または経腸栄養投与後に腹部膨満、下痢、逆流が起こり、治療後に症状が改善する場合は、耐容可能と判断できます。経腸栄養投与後に嘔吐、腹部膨満、下痢が見られ、適切な治療を施して12時間休薬し、再び経腸栄養を半分量投与しても症状が改善しない場合は、経腸栄養不耐症と判断されます。経腸栄養不耐症は、胃不耐症（胃内容物滞留、嘔吐、逆流、誤嚥など）と腸不耐症（下痢、腹部膨満、腹圧上昇）に分けられます。
高藍教授は、患者が経腸栄養に対して不耐性を発症した場合、通常は以下の指標に従って症状に対処すると指摘した。
指標 1: 嘔吐。
経鼻胃管が正しい位置にあるかどうかを確認します。
栄養注入率を50%削減します。
必要に応じて薬を使用してください。
指標2: 腸音。
栄養注入を中止します。
薬を与える。
2時間ごとに再確認してください。
指標3：腹部膨満/腹腔内圧。
腹腔内圧は、小腸運動と吸収機能の変化の全体的な状況を総合的に反映し、重症患者の経腸栄養耐性の指標となります。
軽度の腹腔内高血圧の場合は、経腸栄養注入の速度を維持し、腹腔内圧を 6 時間ごとに再測定することができます。
腹腔内圧が中等度に上昇している場合は、注入速度を50%減速し、腹部単純X線撮影を行って腸閉塞を除外し、6時間ごとに検査を繰り返します。腹部膨満が持続する場合は、状態に応じて消化管運動薬を使用します。腹腔内圧が著しく上昇した場合は、経腸栄養剤の投与を中止し、その後、消化管の詳細な検査を実施します。
指標4: 下痢。
下痢の原因は、腸粘膜の壊死、剥離、びらん、消化酵素の減少、腸間膜虚血、腸浮腫、腸内細菌叢の不均衡など、多岐にわたります。
治療法としては、栄養補給速度を緩めたり、栄養培養液を希釈したり、経腸栄養剤の配合量を調整したりすることで、下痢の原因や症状の程度に応じて適切な治療を行います。ICU患者に下痢が発生した場合、経腸栄養剤の投与を中止することは推奨されず、栄養補給を継続するとともに、下痢の原因を究明し、適切な治療計画を策定する必要があります。
索引5: 胃残留物。
胃残留物の原因には、病気の要因と治療の要因の 2 つがあります。
病気の要因としては、高齢、肥満、糖尿病または高血糖、患者が腹部の手術を受けたことなどが挙げられます。
薬物要因には、精神安定剤やオピオイドの使用が含まれます。
胃残留物を解消するための戦略としては、経腸栄養を施す前に患者を総合的に評価すること、必要に応じて胃の運動を促進する薬剤や鍼治療を使用すること、胃内容排出が速い製剤を選択することなどが挙げられます。
胃残渣が多すぎる場合は十二指腸および小腸栄養補給が行われ、最初の栄養補給には少量が選択されます。
索引6: 逆流/誤嚥。
誤嚥を防ぐために、医療従事者は、意識障害のある患者の場合、経鼻栄養を与える前に仰向けになって呼吸分泌物を吸い取ります。状況が許せば、経鼻栄養を与える間は患者の頭と胸を30度以上挙上し、経鼻栄養を与えた後30分以内に半横臥位を維持します。
さらに、患者の経腸栄養耐容能を日常的にモニタリングすることも非常に重要であり、経腸栄養の安易な中断は避けるべきです。
投稿日時: 2021年7月16日